Form cover
صفحة 1 من 2

الاستمارة التعريفية

أهلاً أهلاً

شكراً لتواجدك هنا ولقضاء بعض الوقت في ملء هذه الاستمارة. ادعوكم لمشاركة القدر الذي تراه مناسباً؛ سواء كان كثيراً أو قليلاً، فالمهم هو ما تشعر أنه المناسب لك في هذه اللحظة. خذ(ي) وقتك بالقدر الكافي. إذا شعرت أن أي سؤال يمثل ضغطاً عليك، يمكنك تركه لنناقشه سوياً خلال جلساتنا.

الاسم

تاريخ الميلاد

الايميل

رقم الموبايل

بلد الإقامة

أنا

أنا

الحالة الاجتماعية

الحالة الاجتماعية

هل عندك اطفال؟

هل عندك اطفال؟

الوظيفة

بيانات الاتصال في حالة الطوارئ

الاسم

الايميل

رقم الموبايل

كيف تصف طفولتك؟

كيف تصف علاقتك بوالدتك خلال مرحلة الطفولة؟

كيف تصف علاقتك بوالدك خلال مرحلة الطفولة؟

كيف تصف علاقتك بوالديك في الوقت الحالي؟

هل في مواقف أو أحداث معينة في حياتك لها أثر كبير؟

هل تشعر بأمان عام في حياتك اليومية؟

هل تشعر بأمان عام في حياتك اليومية؟

هل اختبرت بأي من التجارب التالية؟

بإمكانك إختيار اكثر من اجابة
هل اختبرت بأي من التجارب التالية؟

هل تعرضت للتنمر، أو العزلة، أو التمييز؟

هل تشعر بأي من الأعراض التالية؟

بإمكانك إختيار اكثر من اجابة
هل تشعر بأي من الأعراض التالية؟

ما الذي يساعدك على الشعور بالراحة واستعادة ذاتك؟

عند المرور بأوقات صعبة، ما الذي يساعدك على التأقلم؟
ما الذي يساعدك على الشعور بالراحة واستعادة ذاتك؟

كيف تصف نمط نومك؟

كيف هي علاقتك بالطعام؟

هل لديك أي حالات طبية أو أمراض مزمنة؟

هل تتناول أي أدوية حالياً؟

هل سبق لك خوض تجربة العلاج النفسي من قبل؟

ما الذي دفعك لطلب العلاج النفسي الجسدي في هذا الوقت؟

ما هي أهدافك أو تطلعاتك من تجربة العلاج النفسي الجسدي؟

هل هناك أي شيء آخر تشعر بأنه من المهم مشاركاتها قبل البدء في الرحلة العلاجية؟